[EBN칼럼] 본인부담금상한제와 실손보험금

송고 2023.02.13 06:00 | 수정 2023.02.13 06:00
EBN 관리자 (gddjrh2@naver.com)

최혜원 법무법인 산지 변호사

최혜원 법무법인 산지 변호사 ⓒEBN

최근 보험업계는 실손보험 관련 분쟁이 증가하고 있다. 실손보험은 이제 국민들 대부분이 가입하고 있고 많은 국민들은 의료보험을 보장이 안 되는 부분을 실손보험으로 보장을 받을 목적으로 가입하고 있다. 그런데 최근 본인부담금상한제에 따라 환급받은 금액을 실손보험으로 청구할 수 있는 것인지에 대하여 분쟁이 많아서 이 부분을 알아보도록 하겠다.

본인부담금상한제란 과도한 의료비로 인한 가계의 부담을 덜어주기 위하여 건강보험상 본인부담금 총액이 소득수준에 따라 본인부담금상한액을 넘는 경우, 초과금액을 국민건강보험공단에서 부담해 주는 제도이다. 최근 본인부담금상한제 초과금을 임의로 공제하고 보험금을 지급하는 것이 문제가 되고 있다.이에 대해서는 실손보험 가입시기를 먼저 검토를 해야 한다.

먼저 2009년 10월 이후 가입한 실손보험은 표준약관에서 「보상하지 않는 사항」에서 ‘국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액’을 보상하지 않는다고 명시하고 있고, 대부분의 보험회사는 위 실손보험 표준약관과 동일한 내용을 약관에 포함시키고 있다. 따라서 이러한 표준약관에 의하면 본인부담금상한제로 인한 환급금액은 보험회사가 지급할 필요가 없다.

그런데 2009년 10월 이전의 실손보험은 얘기가 달라진다. 먼저 2009년 10월 이전의 실손보험은 표준약관 자체가 없었고, 대부분의 보험회사는 본인부담금상한제에 따라 환급받는 금액은 「보상하지 않는 사항」에 포함된다는 약관 규정이 존재하지 않는다. 그런데 많은 보험회사는 2009년 10월 이전 가입한 실손보험도 본인부담금상한제에 따른 환급금을 공제하고 실손보험금을 지급하고 있다. 이러한 보험회사의 입장이 타당한 것일까. 이는 결국 보험의 기본인 약관에 대한 해석과 보험의 기본원리 그리고 본인부담금상한제가 도입된 취지등을 검토해 보아야 할 것이다.

첫째, 실손보험이란 것은 결국 피보험자가 병원비로 납부한 의료비를 손해로 보고 보상을 하는 보험이고, 보험약관 중 「보상하지 않는 사항」이 별도로 존재하는 것은 이에 해당하지 않으면 보험금을 지급하겠다는 것이므로, 결국 약관에 「보상하지 않는 사항」에 본인부담금상한제로 인한 환급액에 대한 명시가 없다면 이는 보험회사가 지급하는 것으로 해석하는 것이 타당해 보인다. 이는 2009.10.이후 약관에서 「보상하지 않는 사항」에서 본인부담금상한제에 따른 환급금은 보상하지 않겠다고 명시를 한 것만 보아도 명확해진다.

둘째, 본인부담금상한제로 인한 환급제는 2004.6.29. 국민건강보험법 시행령 제22조 제3항로 신설되었고, 현재 문제가 되고 있는 상당수의 실손보험은 2004.6.29.이후 판매된 실손보험이다. 즉 보험회사가 본인부담금 상한제에 따라 환급이 가능한 금원을 지급하지 않으려고 했다면 본인분담금 상한제가 도입된 2004.6.29.경부터는 「보상하지 않는 사항」에 본인부담금상한제로 인한 환급받는 금액을 포함시킬 수 있었음에도 불구하고 이를 포함시키지 않았던 것이다. 2009.10. 이후 판매된 보험계약의 「보상하지 않는 손해」에 본인부담금상한제에 따라 환급받는 금액이 포함되어 있으므로 이를 적용해야 한다고 해석하는 견해가 있는데, 이는 약관작성자인 보험회사에 일방적으로 유리한 해석이고 계약 해석상 당사자 동의 없이 소급적용은 할 수 없다.

셋째, 이와 같은 보험금의 일부를 공제하는 조항은 약관의 중요한 내용으로 보험회사가 보험계약 체결시 설명을 해야 하는데 본인부담금상한제 따른 환급금액을 공제한다는 설명을 하였을 가능성은 없어 보인다.

넷째, 실손보험료 산정시 본인부담금상한제로 인한 사후 환급이 가능한 금액등을 고려하여 보험료를 산정했을 것으로도 보이지 않는다. 오히려 본인부담금상한제에 따른 환급금을 보험료 산정에 고려했다면 오히려 이러한 내용은 약관에서 「보상하지 않는 손해」에 명시를 하였을 것이다.

다섯째, 환급금으로 인한 이득은 결국 본인부담금상한제 환급제도의 시행취지를 살펴야 하는데 본인부담금상한제 환급제도의 취지는 어디까지나 경제적 취약계층에 대한 복지차원의 제도이지 보험회사에게 혜택을 주거나 보험회사의 손해를 줄이기 위한 제도는 아니라는 측면에서 환급금의 혜택을 보험회사가 가져가는 것은 본인부담금상한제 취지에도 맞지 않는다.

물론 위 내용은 필자의 개인 견해이기 때문에 충분히 다른 견해가 있을 수 있다. 보험약관 해석은 항상 다툼이 되어 왔다. 특히 2009.10. 실손보험 표준약관이 도입되기 이전의 실손보험 약관을 보면 일부 약관조항은 향후 분쟁이 발생할 여지가 많아 보인다. 본인분담금상한제로 인한 환급금에 대한 분쟁이 많은 것으로 알고 있는데, 필자는 법원에서 이에 대하여 현명한 판단을 내려줄 것을 기대한다.

USD$	1376.0	▼4
EUR€	1473.6	▲3.6
JPY¥	889.5	▼1.8
CNY¥	189.6	▼0.7

[EBN칼럼] 본인부담금상한제와 실손보험금

관련기사

전체 댓글 0

매매기준율