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[EBN칼럼] 과다입원과 보험사기

  • 송고 2023.04.20 10:16 | 수정 2023.04.20 10:17
  • EBN 관리자 (gddjrh2@naver.com)

최혜원 법무법인 산지 변호사

최혜원 법무법인 산지 변호사 ⓒEBN

최혜원 법무법인 산지 변호사 ⓒEBN

2016년 9월 30일 보험사기방지특별법이 시행됨에 따라 ‘보험사기행위’란 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위로 규정되고 있다. 보험사기도 시대의 흐름을 타고 변하고 있다.


과거 보험사기는 허위 교통사고 환자·나이롱환자 등 보험사고 자체가 없었는데 의도적 고의적으로 보험사고를 일으켜서 보험금을 편취하는 보험사기로 소위 경성보험사고가 대다수였다. 그러나 최근 보험사기는 보험사고 자체는 발생하였는데 이를 과장하거나 확대하여 보험금을 과잉청구하는 보험사기가 많아지고 있고 이러한 보험사기를 연성보험사기라고 한다.


보험사기방지특별법 시행 후 보험회사의 보험범죄특별조사팀 (SIU Special Investigation Unit)은 연성보험사기에 대하여도 사설의료컨설팅 업체의 도움을 받아 적발하는 등 적극적으로 보험사기 범죄를 방지하고 있다.


실제로 금융감독원 보도자료에 따르면 보험사기 유형도 과거 살인 자살 방화 고의 충돌 등 고의사고를 유발하는 적극적 형태의 보험사기는 감소한 반면, 허위입원 보험사고 내용 조작 등의 허위·과다사고 유형과 자동차보험 피해 과장 등 연성사기와 관련된 보험사기가 증거 하는 것으로 나타나고 있다.


그런데 이러한 연성보험사기 중 최근 가장 많이 발생하는 유형 중 하나는 과다입원 보험사기이다. 이는 상해를 입거나 질병이 발병한 것은 맞는데, 통원치료가 필요함에도 입원치료를 하였다거나, 통상적인 입원일수보다 많이 입원하여 입원보험금을 과다하게 수령한 유형의 보험사기이다.이러한 과다입원 보험 사기에서는 몇 가지 확인을 해야 할 부분이 있다.


실제 상해를 입었거나 질병이 발병한 것 자체는 사실이라는 점이다. 그렇게 때문에 치료의 필요성이 있다는 것이다. 이는 실제 보험사고 자체가 발생하지 않은 경성 보험사기와는 차원이 다른 문제라는 점이다.


또 입원 내지 통원의 판단은 주치의가 한다는 것이다. 주치의의 판단은 고도의 전문성을 가진 의사가 환자를 직접 보고 문진·관찰·각종검사·치료 등의 결과에 따른 것이기에 존중해야 한다. 물론 일부 환자는 자신의 증상을 과장하는 방법으로 주치의 판단에 혼돈을 줄 수 있고 이러한 환자까지 보호해야 하는 것은 아니다.


아울러 통원치료를 할 수 있었는데 입원치료를 했다 하여 바로 보험사기로 보아서는 안된다고 생각한다. 통원치료가 가능하다고 하여 입원치료가 안 되는 것이 아니기 때문이다. 환자에 따라서는 통원치료가 가능하더라도 입원치료가 더 적절한 경우가 있기 때문이다.


예컨대, 환자 주거지는 교통이 불편한 곳이고 환자는 운전도 하지도 못하고 마땅히 집에서 돌봐 줄 사람이 없는 경우라면 매일 통원치료보다 차라리 입원치료가 더 적절할 수 있다. 그런데 판례를 검색하면 통원치료가 가능한데 입원치료를 하였다고 보험사기로 처벌된 경우도 있는데 변호인이 이러한 주장을 했을까 하는 의문은 있다. 기타 편취액 산정 시 과다입원보험금 전체가 편취액으로 보면 안 되고 실제로 입원이 필요한 일수라든지 아니면 진단금 등은 편취액에 포함되어서는 안 될 것이다.


이와 같이 과다입원 보험사기는 전문가의 도움을 받아 억울한 일이 있어서는 안 된다. 과다입원 보험사기로 유죄판결을 받으면 약관에 따라서는 보험계약도 해지가 되고, 해지가 되지 않더라도 앞으로 보험금 청구 시 보험금 수령이 쉽지 않을 수도 있기 때문이다.


필자는 보험사기로 인한 보험금 유수를 막아서 보험료 상승을 막아야 한다고 생각한다. 이로 인해 보험회사는 적극적으로 보험사기를 적발해야 한다고 생각한다. 하지만 무고하게 보험사기범으로 처벌받는 일 또한 있어서는 안 된다고 생각하다. 특히 연성보험사기 중 과다입원 보험사기는 판단이 어려운 회색지대가 많기 때문에 연성보험사기로 조사를 받거나 재판을 받는 경우 반드시 전문가의 도움을 받아서 억울한 일이 발생해서는 안된다.


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